INFEKSI VIRUS DENGUE

Epidemiologi

Dengue adalah infeksi yang ditranmisikan oleh nyamuk Aedes aegepty yang banyak terdapat di negara-negara tropis dan subtropis dengan dominasi kasus di area urban dan semi-urban, sehingga kasus infeksi virus dengue menjadi salah satu masalah utama kesehatan masyarakat internasional.¹ Lebih dari 40% populasi dunia, yang sebagian besar hidup di area-area endemik, seperti Afrika, Amerika Selatan, Timur Tengah, Asia Tenggara, dan Pasifik Barat, memiliki risiko sakit akibat infeksi virus dengue dan World Health Organization (WHO) mengestimasikan bahwa ada 50-100 juta kasus infeksi dengue di seluruh dunia setiap tahunnya.¹ 500.000 orang dengan infeksi virus dengue yang parah memerlukan fasilitas rawat inap di rumah sakit tiap tahun, sebagian besar adalah anak kecil dengan 2.5% diantaranya meninggal dunia. ²

 

Gambar 1. Area berisiko penyebaran infeksi virus dengue.²

Di Asia Tenggara, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand dengan kasus demam berdarah dengue (DBD) terbanyak sejak tahun 1975 dengan peningkatan kasus di musim penghujan antara bulan September dan Februari yang memuncak pada bulan Januari.³ Distribusi umur penderita DBD sebanyak 86-95% berasal dari golongan anak kurang dari 15 tahun dengan morbiditas dan mortilitas bervariasi yang dipengaruhi oleh faktor umur, kepadatan penduduk, pola penyebaran virus, prevalensi serotipe virus, dan kondisi meteorologist area.³

 

Gambar 2. Epidemiologi kasus DBD per bulan di Indonesia 2008-2009.

Etiologi

Virus dengue merupakan arthropod borne virus (arboviruses) family Flaviviridae yang ditransmisikan oleh vector nyamuk Aedes aegepty betina. Virus ini memiliki 4 serotipe, DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang akan mengaktivasi antibody seumur hidup terhadap serotipe yangmenginfeksi, sehingga penderita tidak akan terjangkit DBD dari serotipe yang sama. Serotipe yang dominan di Indonesia adalah DEN-3 dan berhubungan dengan kasus-kasus DBD berat.³

Arbovirus ditransmisikan oleh artropoda penghisap darah dari satu penderita ke penderita lain. virus-virus yang berada di vaskuler manusia ini sebelumnya bermultiplikasi di jaringan tubuh vector tanpa merusak tubuh vector. Famili Flaviviridae berbentuk sperikal dengan diameter 40-6- nm, merupakan virus beramplop dengan rantai tunggal positif  RNA yang infeksius. Replikasi virus terjadi di sitoplasma. Derajat multiplikasi viral dan lokalisasi virus menentukan sindrom klinis dari penderita, sehingga rentang gejala klinis bisa dari demam minor sampai dengan perdarahan hebat. ⁴

Patogenesis dan Patofisiologi

Volume Plasma

Patofisiologi mengenai volume plasma yang membedakan DD dan DBD, berupa peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan volume plasma, sehingga terjadi hipotensi dan trombositopenia yang mempengaruhi kecenderungan pasien menderita penyakit pendarahan.  Perembesan plasma keluar dari vaskuler terjadi selama masa demam dan puncaknya pada saat syok.

Bukti yang biasanya muncul sebagai manifestasi kebocoran plasma ke ruang ekstra vaskuler adalah adanya timbunan cairan di rongga serosa (peritoneum, pleura, dan pericardium, dan terkadang ada edema).

Trombositopenia

Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan sangat menurun pada masa syok. Angka trombosit akan naik  pada masa konvalesens  dan mencapai nilai normal 7-10 hari setelah demam dimulai.

Trombositopenia mengakibatkan naiknya megakariosit muda di sumsum tulang dan memendeknya masa hidup trombosit akibat peningkatan destruksi trombosit. Faktor yang menyebabkan detruksi trombosit adalah virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel, aktivasi sistem pembekuan darah secara bersamaan maupun terpisah.

Sistem Koagulasi dan Fibrinolisis

Beberapa faktor pembekuan menurun seperti faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen degradation products (FDP) dan penurunan aktivitas antitrombin III.  Penurunan faktor VIII dan fibrinogen diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi dan konsumsi sistem fibrinolisis.  Pada DBD akut terjadi proses koagulasi dan fibrinolisis.

Sistem Komplemen

Pada DBD, ada penurunan kada C3, C3 proaktivator, C4, dan C5 dan terdapat hubungan positif antara kadar serum komplemen dengan derajat penyakit. Penurunan kadar serum komplemen disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen yang menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a yang mampu menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamine. Histamine merupakan mediator yang meningkatkan permeabilitas kapiler, pengurangan plasma volum, dan syok hipovolemik.

Komplemen juga bereaksi dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan limfosit T sehingga waktu paruh trombosit memendek, kebocoran plasma, syok dan pendarahan. Komplemen merangsang monosit mengeluarkan TNF, interferon gamma, IL-1, IL-2.

Respon Leukosit

Terjadi peningkatan limfosit sejak demam hari ketiga samapai hari ke-8, disebut transformed lymphocyte. LPB (limfosit plasma biru) merupakan campuran antara limfosit B dan limfosit T. definisinya adalah limfosit dengan sitoplasma biru tua, ukurannya lebih bear atau sama dengan limfosit besar, sitoplasma beras dengan vakuolisasi halus dengan perinuklear jernih. Inti terletak pada salah satu tepi sel berbentuk bu;at oval atau berbentuk ginjal.

Patogenesis

Virus dengue yang dibawa oleh nyamuk Aedes aegepty atau Aedes albopictus masuk ke pembuluh darah manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi pertama akan menimbulkan gejala demam dengue (DD)  dan demam berdarah dengue (DBD) merupakan infeksi berulang dari serotipe DEN yang berbeda.

1.      The Immunological Enhancement Hypothesis

IgG terbentuk setelah infeksi pertama virus dengue yang bertujuan untuk menghambat replikasi virus dalam monosit. Ada 2 jenis antibody yang terbentuk:

1.      Antibody yang Hipotesis mengenai peningkatan imunologis ini adalah:

2.      Sel fagosit (monosit, makrofag, histiosit, dan sel Kupffer terinfeksi oleh virus dengue 

       primer

 

2.      Aktivasi Limfosit T

Aktivasi limfosit T diangsang oleh monosit yang antigen atau virus dengue, yang berakibat pada pengeluaran interferon IFN-alpha dan IFN-gamma. Pada infeksi sekunder dengan DEN yang berbeda limfosit T CD4+ berproliferasi dan menghasilkan IFN-alpha yang merangsang sel yang terinfeksi dan monosit untuk memproduksi mediator. Mediator inilah yang menyebabkan kebocoran plasma dan pendarahan.³

 

Gambar integrated overview of virus dengue pathogenesis and pathophysiology.⁵

INFEKSI VIRUS DENGUE

Klasifikasi²

Demam Dengue

Demam dengue adalah penyakit akut, self-limited, dan sindromnya berasosiasi dengan munculnya demam 2-7 hari, sakit kepala, nyeri otot, nyeri tulang dan sendi disertai kemerahan pada kulit, biasanya diiringi dengan leucopenia. Kadang-kadang, trombsoitopenia dan manifestasi pendarahan kulit (positif test torniquette, ptechiae) terjadi. Dapat pula disetai dengan pendarahan yang tidak biasa yang dapat menyebabkan kematian.⁵

Trias sindrom dari demam dengue adalah demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam (rash). Ruam muncul pada hari sakit ke 3-5 bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. Ruam muncul dari trunkal menyebar ke anggota gerak dan muka. Demam berkurva biphasic, namun tidak patognomonik.

 

Kriteria Diagnosis

Diagnosis banding untuk dengue fever mencakup banyak infeksi virus, bakteri, dan parasit yang memperlihatkan sindrom yang similar, sehingga menegakkan diagnosis infeksi virus dengue ringan adalah mustahil.³

Tatalaksana³

            Pasien DD dapat berobat jalan, pada fase demam dianjurkan untuk tirah baring dan penggunaan obat antipiretik bila diperlukan. Untuk menurunkan suhu <39 derajat celcius, dapat menggunakan parasetamol. Tidak diperbolehkan menggunakan salisilat/asetosal karena dapat memicu pendarahan.

            Dianjurkan memberikan cairan dan elektrolit per oral jusr buah, sirup, susu, selain air putih paling sedikit selama 2 hari. Jangan lupa untuk monitor suhu, penurunan suhu dalam dengue fever dapat menjadi tanda penyembuhan. Sedangkan pada DBD merupakan tanda syok.

            Orang tua pasien harus diedukasi mengenai perut sakit hebat, buang air besar hitam, atau pendaraha lain (mimisan, pendarahan gusi), disertai berkeringat dan kulit dingin yang merupakan tanda kegawatan dan pasien harus segera dibawa ke rumah sakit. Pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah 2-3 hari suhu turun, tidak perlu lagi diobservasi.

1.            WHO. Dengue and Sever Dengue2012 [cited 2012 April 8]; (January 2012): Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/.

2.            Capeding MRZ. Dengue Update: WHO 2009 Guidelines 2009.

3.            IDAI. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. 2 ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010.

4.            jawets. microbiology.

5.            Byron E. E. Martina PK, and Albert D. M. E. Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Microbiology Reviews. 2009 october 2009;Erasmus MC, Department of Virology:Rotterdam, The Netherlands.