Epidemiologi
Dengue
adalah infeksi yang ditranmisikan oleh nyamuk Aedes aegepty yang banyak terdapat di negara-negara tropis dan
subtropis dengan dominasi kasus di area urban dan semi-urban, sehingga kasus infeksi
virus dengue menjadi salah satu masalah utama kesehatan masyarakat
internasional.1
Lebih dari 40% populasi dunia, yang sebagian besar hidup di area-area endemik,
seperti Afrika, Amerika Selatan, Timur Tengah, Asia Tenggara, dan Pasifik
Barat, memiliki risiko sakit akibat infeksi virus dengue dan World Health Organization (WHO)
mengestimasikan bahwa ada 50-100 juta kasus infeksi dengue di seluruh dunia
setiap tahunnya.1
500.000 orang dengan infeksi virus dengue yang parah memerlukan fasilitas rawat
inap di rumah sakit tiap tahun, sebagian besar adalah anak kecil dengan 2.5%
diantaranya meninggal dunia. 2
Gambar 1. Area
berisiko penyebaran infeksi virus dengue.2
Di
Asia Tenggara, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand dengan kasus
demam berdarah dengue (DBD) terbanyak sejak tahun 1975 dengan peningkatan kasus
di musim penghujan antara bulan September dan Februari yang memuncak pada bulan
Januari.3
Distribusi umur penderita DBD sebanyak 86-95% berasal dari golongan anak kurang
dari 15 tahun dengan morbiditas dan mortilitas bervariasi yang dipengaruhi oleh
faktor umur, kepadatan penduduk, pola penyebaran virus, prevalensi serotipe
virus, dan kondisi meteorologist area.3
Gambar 2. Epidemiologi
kasus DBD per bulan di Indonesia 2008-2009.
Etiologi
Virus
dengue merupakan arthropod borne virus
(arboviruses) family Flaviviridae yang
ditransmisikan oleh vector nyamuk Aedes
aegepty betina. Virus ini memiliki 4 serotipe, DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan
DEN-4 yang akan mengaktivasi antibody seumur hidup terhadap serotipe
yangmenginfeksi, sehingga penderita tidak akan terjangkit DBD dari serotipe
yang sama. Serotipe yang dominan di Indonesia adalah DEN-3 dan berhubungan
dengan kasus-kasus DBD berat.3
Arbovirus
ditransmisikan oleh artropoda penghisap darah dari satu penderita ke penderita
lain. virus-virus yang berada di vaskuler manusia ini sebelumnya
bermultiplikasi di jaringan tubuh vector tanpa merusak tubuh vector. Famili Flaviviridae berbentuk sperikal dengan
diameter 40-6- nm, merupakan virus beramplop dengan rantai tunggal positif RNA yang infeksius. Replikasi virus terjadi di
sitoplasma. Derajat multiplikasi viral dan lokalisasi virus menentukan sindrom
klinis dari penderita, sehingga rentang gejala klinis bisa dari demam minor
sampai dengan perdarahan hebat. 4
Patogenesis dan
Patofisiologi
Volume Plasma
Patofisiologi mengenai volume plasma yang membedakan
DD dan DBD, berupa peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan
volume plasma, sehingga terjadi hipotensi dan trombositopenia yang mempengaruhi
kecenderungan pasien menderita penyakit pendarahan. Perembesan plasma keluar dari vaskuler
terjadi selama masa demam dan puncaknya pada saat syok.
Bukti yang biasanya muncul sebagai manifestasi
kebocoran plasma ke ruang ekstra vaskuler adalah adanya timbunan cairan di
rongga serosa (peritoneum, pleura, dan pericardium, dan terkadang ada edema).
Trombositopenia
Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan
sangat menurun pada masa syok. Angka trombosit akan naik pada masa konvalesens dan mencapai nilai normal 7-10 hari setelah
demam dimulai.
Trombositopenia mengakibatkan naiknya megakariosit
muda di sumsum tulang dan memendeknya masa hidup trombosit akibat peningkatan
destruksi trombosit. Faktor yang menyebabkan detruksi trombosit adalah virus
dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel, aktivasi sistem
pembekuan darah secara bersamaan maupun terpisah.
Sistem Koagulasi dan
Fibrinolisis
Beberapa faktor
pembekuan menurun seperti faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada
kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen
degradation products (FDP) dan penurunan aktivitas antitrombin III. Penurunan faktor VIII dan fibrinogen
diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi dan konsumsi sistem
fibrinolisis. Pada DBD akut terjadi
proses koagulasi dan fibrinolisis.
Sistem Komplemen
Pada DBD, ada penurunan kada C3, C3 proaktivator,
C4, dan C5 dan terdapat hubungan positif antara kadar serum komplemen dengan
derajat penyakit. Penurunan kadar serum komplemen disebabkan oleh aktivasi
sistem komplemen yang menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a yang mampu
menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamine. Histamine merupakan mediator
yang meningkatkan permeabilitas kapiler, pengurangan plasma volum, dan syok
hipovolemik.
Komplemen juga bereaksi dengan epitop virus pada sel
endotel, permukaan trombosit dan limfosit T sehingga waktu paruh trombosit
memendek, kebocoran plasma, syok dan pendarahan. Komplemen merangsang monosit
mengeluarkan TNF, interferon gamma, IL-1, IL-2.
Respon Leukosit
Terjadi
peningkatan limfosit sejak demam hari ketiga samapai hari ke-8, disebut transformed lymphocyte. LPB (limfosit
plasma biru) merupakan campuran antara limfosit B dan limfosit T. definisinya
adalah limfosit dengan sitoplasma biru tua, ukurannya lebih bear atau sama
dengan limfosit besar, sitoplasma beras dengan vakuolisasi halus dengan
perinuklear jernih. Inti terletak pada salah satu tepi sel berbentuk bu;at oval
atau berbentuk ginjal.
Patogenesis
Virus dengue yang dibawa oleh nyamuk Aedes aegepty
atau Aedes albopictus masuk ke pembuluh darah manusia melalui gigitan nyamuk
tersebut. Infeksi pertama akan menimbulkan gejala demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) merupakan
infeksi berulang dari serotipe DEN yang berbeda.
1.
The
Immunological Enhancement Hypothesis
IgG terbentuk setelah infeksi pertama virus dengue yang bertujuan
untuk menghambat replikasi virus dalam monosit. Ada 2 jenis antibody yang
terbentuk:
1.
Antibody yang
Hipotesis mengenai peningkatan imunologis ini adalah:
2.
Sel fagosit
(monosit, makrofag, histiosit, dan sel Kupffer terinfeksi oleh virus dengue
primer
2. Aktivasi Limfosit T
Aktivasi limfosit T diangsang oleh
monosit yang antigen atau virus dengue, yang berakibat pada pengeluaran
interferon IFN-alpha dan IFN-gamma. Pada infeksi sekunder dengan DEN yang
berbeda limfosit T CD4+ berproliferasi dan menghasilkan IFN-alpha yang
merangsang sel yang terinfeksi dan monosit untuk memproduksi mediator. Mediator
inilah yang menyebabkan kebocoran plasma dan pendarahan.3
Gambar integrated overview of virus dengue
pathogenesis and pathophysiology.5
INFEKSI VIRUS DENGUE
Klasifikasi2
Demam Dengue
Demam dengue adalah penyakit akut, self-limited, dan
sindromnya berasosiasi dengan munculnya demam 2-7 hari, sakit kepala, nyeri
otot, nyeri tulang dan sendi disertai kemerahan pada kulit, biasanya diiringi
dengan leucopenia. Kadang-kadang, trombsoitopenia dan manifestasi pendarahan
kulit (positif test torniquette, ptechiae) terjadi. Dapat pula disetai dengan
pendarahan yang tidak biasa yang dapat menyebabkan kematian.5
Trias sindrom dari demam dengue adalah demam tinggi,
nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam (rash). Ruam muncul pada hari sakit ke 3-5 bersifat makulopapular
yang menghilang pada tekanan. Ruam muncul dari trunkal menyebar ke anggota
gerak dan muka. Demam berkurva biphasic, namun tidak patognomonik.
Kriteria Diagnosis
Diagnosis banding untuk dengue fever mencakup banyak
infeksi virus, bakteri, dan parasit yang memperlihatkan sindrom yang similar,
sehingga menegakkan diagnosis infeksi virus dengue ringan adalah mustahil.3
Tatalaksana3
Pasien DD dapat berobat
jalan, pada fase demam dianjurkan untuk tirah baring dan penggunaan obat
antipiretik bila diperlukan. Untuk menurunkan suhu <39 derajat celcius,
dapat menggunakan parasetamol. Tidak diperbolehkan menggunakan
salisilat/asetosal karena dapat memicu pendarahan.
Dianjurkan memberikan cairan dan
elektrolit per oral jusr buah, sirup, susu, selain air putih paling sedikit
selama 2 hari. Jangan lupa untuk monitor suhu, penurunan suhu dalam dengue
fever dapat menjadi tanda penyembuhan. Sedangkan pada DBD merupakan tanda syok.
Orang tua pasien harus diedukasi
mengenai perut sakit hebat, buang air besar hitam, atau pendaraha lain
(mimisan, pendarahan gusi), disertai berkeringat dan kulit dingin yang
merupakan tanda kegawatan dan pasien harus segera dibawa ke rumah sakit. Pasien
yang tidak mengalami komplikasi setelah 2-3 hari suhu turun, tidak perlu lagi
diobservasi.
1. WHO.
Dengue and Sever Dengue2012 [cited 2012 April 8]; (January 2012): Available
from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/.
2. Capeding MRZ. Dengue Update: WHO
2009 Guidelines 2009.
3. IDAI. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri
Tropis. 2 ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010.
4. jawets. microbiology.
5. Byron E. E. Martina PK, and Albert
D. M. E. Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Microbiology Reviews.
2009 october 2009;Erasmus MC, Department of Virology:Rotterdam, The Netherlands.